Formulaire de participation Merci de soumettre votre candidature au Prix Lizette-Gervais en remplissant ce formulaire. Identification Votre nom Votre adresse de messagerie Un numéro de téléphone pour vous rejoindre Votre adresse postale Votre ville Votre province Votre code postal Vous êtes... ---Citoyen.ne canadien.neRésident.e permanent.e Votre curriculum vitœ (en format PDF uniquement, svp) Institution Votre établissement scolaire Votre programme d'études Êtes-vous diplômé.e? ---OuiNon Date d'obtention du diplôme (peut être une date à venir) Personne ressource (enseignant.e) Courriel de la personne ressource Votre reportage Dans quelle catégorie soumettez-vous votre reportage? ---RadioTélévisionInternet/multimédia Quelle est l'adresse (URL) où nous pouvons trouver votre reportage? N'oubliez pas qu'il doit être conforme aux consignes du Guide de participation. Le titre de votre reportage L'amorce ou «précède» de votre reportage. Dans le cas d'un reportage dans la catégorie Internet/multimédia, il s'agira d'un court texte de présentation semblable à un «chapeau» dans un magazine. Votre équipe Si votre reportage est un travail d'équipe, identifiez les autres membres de cette équipe. Nom de la personne 1 Courriel de la personne 1 Nom de la personne 2 Courriel de la personne 2 Nom de la personne 3 Courriel de la personne 3 Nom de la personne 4 Courriel de la personne 4 Nom de la personne 5 Courriel de la personne 5 Déclaration sur l'honneur En cochant la case ci-dessous, vous déclarez sur votre honneur être la seule personne à avoir réalisé le reportage soumis, sinon avoir obtenu l'accord de tous les autres membres de votre équipe pour le soumettre. En cochant la case ci-dessous, vous déclarez sur votre honneur être titulaire des droits sur tous les éléments utilisés dans ce reportage (images, musique, notamment), sinon les avoir obtenus de leurs titulaires. En cochant la case ci-dessous, vous consentez à ce que votre reportage soit publié sur le site web du Prix Lizette-Gervais et utilisé par le conseil d'administration aux fins de promotion du Prix Lizette-Gervais. Questions ou commentaire pour l'équipe du PLG?
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