Prix Lizette-Gervais

Identification

Votre nom

Votre adresse de messagerie

Un numéro de téléphone pour vous rejoindre

Votre adresse postale

Votre ville

Votre province

Votre code postal

Vous êtes...
---Citoyen.ne canadien.neRésident.e permanent.e

Votre curriculum vitœ (en format PDF uniquement, svp)

Institution

Votre établissement scolaire

Votre programme d'études

Êtes-vous diplômé.e?
---OuiNon

Date approx. d'obtention du diplôme (peut être une date à venir)

Personne ressource (enseignant.e)

Courriel de la personne ressource

Votre reportage

Dans quelle catégorie soumettez-vous votre reportage?
---RadioTélévisionInternet/multimédia

Quelle est l'adresse (URL) où nous pouvons trouver votre reportage? N'oubliez pas qu'il doit être conforme aux consignes du Guide de participation.

Le titre de votre reportage

L'amorce ou «précède» de votre reportage. Dans le cas d'un reportage dans la catégorie Internet/multimédia, il s'agira d'un court texte de présentation semblable à un «chapeau» dans un magazine.

Votre équipe

Si votre reportage est un travail d'équipe, identifiez les autres membres de cette équipe.

Nom de la personne 1

Courriel de la personne 1

Nom de la personne 2

Courriel de la personne 2

Nom de la personne 3

Courriel de la personne 3

Nom de la personne 4

Courriel de la personne 4

Nom de la personne 5

Courriel de la personne 5

Déclaration sur l'honneur

En cochant la case ci-dessous, vous déclarez sur votre honneur être la seule personne à avoir réalisé le reportage soumis, sinon avoir obtenu l'accord de tous les autres membres de votre équipe pour le soumettre.

En cochant la case ci-dessous, vous déclarez sur votre honneur être titulaire des droits sur tous les éléments utilisés dans ce reportage (images, musique, notamment), sinon les avoir obtenus de leurs titulaires.

En cochant la case ci-dessous, vous consentez à ce que votre reportage soit publié sur le site web du Prix Lizette-Gervais et utilisé par le conseil d'administration aux fins de promotion du Prix Lizette-Gervais.

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